손해사정과 보험사고 조사

오늘은 보험사고 조사와 손해사정사의 의무에 관해 알아보겠습니다. 보험은 복잡하고 어렵게 느껴질 수 있지만, 정확한 이해와 적절한 준비가 우리의 권리를 보호하고, 필요한 순간에 제대로 된 지원을 받을 수 있게 해줍니다.

 

보험사고가 발생했을 때, 보험회사가 어떤 조사를 하고, 우리는 어떻게 대응해야 하는지 자세히 살펴보겠습니다.

 

"보험회사에 의한 보험사고 조사"

 

▣ 보험회사의 조사 : 생명보험 및 질병·상해보험 보험사고 신청을 받은 보험회사는 알릴 의무 위반의 효과 및 보험금 지급 사유의 조사나 확인이 필요한 경우 의료기관 또는 국민건강보험공단, 경찰서 등 관공서에 서면에 의한 조사요청을 할 수 있는데 보험계약자, 피보험자 및 보험수익자는 이에 대해 동의해야 합니다.

 

[보험업감독업무시행세칙(금융감독원세칙, 2023. 9. 11. 발령, 2023. 9. 15. 시행) 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제1항, 제6항 본문 및 질병·상해보험 표준약관 제8조 제6항 본문]

 

보험계약자 등이 정당한 사유 없이 이에 동의하지 않을 경우 사실 확인이 끝날 때까지 보험회사는 보험금 지급 지연에 따른 이자를 지급하지 않을 수 있습니다.

 

(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제6항 단서 및 질병·상해보험 표준약관 제8조 제6항 단서)

 

① 화재보험 : 보험회사는 보험사고가 생긴 건물 또는 그 구내와 거기에 들어있는 피보험자의 소유물을 조사할 수 있습니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 화재보험 표준약관 제5조 제4항)

 

보험회사는 보험계약자 또는 피보험자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

 

② 자동차보험 : 보험사고 신청를 받은 보험회사는 사고를 증명하는 서류 등 꼭 필요하다고 인정하는 자료를 요구할 수 있고, 요구받은 보험계약자 등은 즉시 이를 제출해야 하며, 보험회사가 사고를 조사하는 데 협력해야 합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조 제1항 제6호)

 

보험계약자 등이 정당한 이유 없이 보험회사의 손해조사에 협조하지 않는 경우 그로 인해 늘어난 손해액이나 회복할 수 있었을 금액은 손해보상액에서 공제되거나 지급되지 않게 됩니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 자동차보험 표준약관 제46조 제2항)

 

③ 배상책임보험 : 보험회사는 보험계약자 또는 피보험자가 보험금 청구에 관한 서류에 고의로 사실과 다른 것을 기재하였거나 그 서류 또는 증거를 위조 또는 변조한 경우에 그 사실을 안 날부터 1개월 이내에 계약을 해지할 수 있습니다.

* 아래의 파란색 글자를 클릭하시면 관련 정보를 자세하게 볼 수 있으며, 우측 상단에 있는 검색(돋보기)을 통해 금융·정부지원금·부동산 관련 정보를 확인할 수 있습니다.

◈ 보험계약 고지의무, ◈ 보험 계약 서류(청약서·약관·증권), ◈ 보험 보장 개시 시점, ◈ 보험 가입자 의무, ◈ 보험 지급청구권·감액청구권·반환청구권·계약해지권·지정권·변경권

◈ 보험금 관련 개관(지급사유·면책·지급시기·감액지급), ◈ 보험금 청구 절차와 판례, ◈ 생명보험 보험금 지급사유와 면책사유

◈ 화재보험 보험금 지급사유와 면책사항, ◈ 자동차보험 보험금 지급사유와 면책사항, ◈ 책임보험 보험금 지급사유와 면책사항, ◈ 실손의료보험 보험금 지급사유와 면책사항

"손해사정사에 의한 보험사고 조사 및 손해사정"

 

▣ 손해사정사 : 보험사고로 발생한 손해에 대해 그 손해액의 결정과 보험금의 지급을 담당하는 사람을 말합니다.

 

▣ 보험회사의 손해사정 업무의 지정·위탁 : 손해사정 업무의 위탁 보험사고의 신청을 받은 보험회사는 해당 손해사정 업무를 담당하거나 보험금을 심사할 손해사정사 또는 손해사정업자를 지정하고(보험업감독규정 제9-18조 제1항에 따라 손해 사정서를 작성하지 않는 경우는 제외),

 

보험계약자 등에게 이 사실을 통보해야 합니다. (보험업감독규정 제9-20조 제3항)

 

▣ 보험계약자 등의 손해사정사 선임 : 보험계약자 등은 회사에만 그 보험금의 사정을 맡기지 않고 스스로 손해사정사 또는 손해사정법인을 따로 선임할 수 있으며(보험업법 제185조 단서), 보험계약자 등은 다음의 경우 손해사정사를 선임할 수 있습니다. (보험업감독규정 제9-16조 제2항)

 

① 보험회사의 손해사정이 착수하기 이전 보험계약자 등이 보험회사에 손해사정사의 선임 의사를 통보하여 동의를 얻은 경우

 

② 정당한 사유 없이 보험회사가 보험사고 통보를 받은 날(제3보험상품의 경우 접수가 완료된 날)부터 7일이 지나도록 손해사정에 착수하지 않은 경우

 

③ 보험회사가 고용 또는 선임한 손해사정사가 사정한 결과에 보험계약자 등이 승복하지 않은 경우, ④ 보험계약자 등이 보험회사와는 별도로 손해사정사를 선임하고자 하는 경우

▣ 손해사정 업무 절차 : ① 손해사정서의 접수 → 보험회사는 손해사정사가 제출하는 손해사정서의 접수를 거절하지 못합니다. (보험업감독규정 제9-21조 제1항 전단)

 

다음에 해당하는 경우를 제외하고 보험회사는 손해사정서가 제출되지 않은 상태에서 보험계약자 등에게 보험금을 지급해서는 안 됩니다. (보험업감독규정 제9-21조 제1항 후단 및 제9-18조 제1항 단서)

 

1. 소송이 제기된 경우, 2. 보험계약자 등이 제출한 서류 심사만으로 지급심사가 완료되어 서류접수 완료일로부터 제3영업일 이내에 보험금이 지급되는 경우

 

② 손해사정서의 심사 → 보험회사는 손해사정사가 제출한 손해 사정서를 접수하면 즉시 보험금을 심사·지급해야 합니다. (보험업감독규정 제9-21조 제2항 본문)

 

다만, 다음에 해당하여 보험금지급이 지연될 경우에는 손해사정서 접수일부터 10일 이내에 그 사유를 보험계약자 등에게 통보해야 합니다. (보험업감독규정 제9-21조 제2항 단서)

 

1. 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 경우, 2. 손해사정서의 내용이 관련 법규, 약관에 위반된 경우

 

3. 보험계약자 등이 손해사정서의 내용에 이의를 제기한 경우, 4. 민원 또는 소송이 제기되거나 수사기관에서 수사가 진행 중인 경우

 

③ 보험회사의 손해사정서 보정 요청 → 보험회사는 손해사정사가 제출한 손해사정서가 자체적으로 조사·확인한 내용과 다르거나 관련 법규, 약관에 위반된다고 판단되어 정정·보완이 필요한 경우 손해사정서의 접수일부터 10일 이내에 구체적인 사유와 근거를 명시하여 손해사정사 또는 보험계약자 등에게 서면으로 요청해야 합니다. (보험업감독규정 제9-21조 제3항 및 제2항 제1호·제2호)

 

④ 보정서 또는 의견서 제출 → 손해사정사 또는 보험계약자 등은 보험회사로부터 보정을 요청받은 경우 즉시 손해 사정서를 보정하거나 이미 제출한 손해사정서의 정당성에 대한 의견과 근거를 작성하여 보험회사에 서면으로 제출해야 합니다. 

⑤ 보험회사의 보정서 또는 의견서 심사 → 보험회사는 보정서 또는 의견서를 접수하면 즉시 보험금을 심사·지급해야 하며, 다음의 경우를 제외하고는 다시 보정을 요청할 수 없습니다. (보험업감독규정 제9-21조 제5항 및 제2항 제1호·제2호)

 

1. 보정서 또는 의견서의 내용이 부당하다는 객관적이고 명백한 반증이 있는 경우, 2. 손해사정서의 내용이 사실과 다르거나 자체적으로 조사·확인한 내용과 다른 것으로 판명된 경우(기존의 보정 요청에 대해 보정이 완료된 경우 제외)

 

3. 손해사정서의 내용이 관련 법규, 약관에 위반된 경우(기존의 보정 요청에 대해 보정이 완료된 경우 제외)

 

⑥ 보험금의 지급 → 보험회사는 보험업감독규정 제9-18조 제1항 단서에 해당하는 경우를 제외하고 일정한 절차에 따라 확정된 손해 사정서에 따른 보험금을 지급해야 합니다. (보험업감독규정 제9-21조 제6항 본문)

 

다만, 다음의 경우에는 손해사정서에 따른 보험금을 정정하여 지급할 수 있습니다. (보험업감독규정 제9-21조 제6항 단서)

 

1. 민원 또는 소송이 제기되어 보험회사가 지급해야 하는 보험금이 손해사정서와 다르게 결정된 경우

 

2. 보험금 청구권자가 손해사정서 내용의 부당함에 대한 근거 및 자료를 서면으로 제출하고 보험회사가 이를 수용하여 보험회사가 지급해야 하는 보험금이 손해사정서와 다르게 된 경우

 

3. 보험회사가 결정한 보험금을 보험금 청구권자가 수용한 경우

"손해사정사의 의무"

 

▣ 손해사정서의 발급 및 중요사항의 고지 : 보험회사로부터 손해사정 업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정 업무를 수행한 후 손해 사정서를 작성한 경우에 지체 없이 서면, 문자메시지, 전자우편, 팩스 또는

 

그 밖에 이와 유사한 방법으로 보험회사, 보험계약자, 피보험자 및 보험금 청구권자에게 손해 사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려주어야 합니다. (보험업법 제189조 제1항 및 시행령 제99조 제1항)

 

보험계약자 등이 선임한 손해사정사 또는 손해사정법인은 손해사정 업무를 행한 후 즉시 손해 사정서를 보험회사 및 보험계약자에 발급하고, 그 중요한 내용을 알려야 합니다. (보험업법 제189조 제2항)

 

▣ 손해사정사의 금지행위 : 손해사정사 또는 손해사정업자는 손해사정 업무를 수행할 때 보험계약자, 그 밖의 이해관계자들의 이익을 부당하게 침해해서는 안 되며, 다음에 해당하는 행위를 해서는 안 됩니다. (보험업법 제189조 제3항, 시행령 제99조 제3항 및 시행규칙 제57조)

 

① 고의로 진실을 숨기거나 거짓으로 손해사정을 하는 행위, ② 업무상 알게 된 보험계약자 등의 개인정보를 누설하는 행위

 

③ 타인에게 자기의 명의로 손해사정 업무를 하게 하는 행위, ④ 정당한 사유 없이 손해사정 업무를 지연하거나 충분한 조사를 하지 않고 손해액 또는 보험금을 산정하는 행위

⑤ 보험회사 및 보험계약자 등에게 이미 제출받은 서류와 중복되는 서류 또는 손해사정과 관련이 없는 서류 또는 정보를 요청함으로써 손해사정을 지연하는 행위

 

⑥ 등록된 업무영역 외의 손해사정을 하는 행위, ⑦ 본인 또는 다음에 해당하는 이해관계를 가진 자의 보험사고에 대해 손해사정을 하거나 이해관계를 가진 자가 모집한 보험계약에 관한 보험사고에 대해 손해사정을 하는 행위

 

1. 본인의 배우자 및 본인과 생계를 같이하는 친족, 2. 본인을 고용하고 있는 개인 또는 본인이 상근 임원으로 있는 법인 또는 단체, 3. 본인이 고용하고 있는 개인 또는 본인이 대표자로 있는 법인 또는 단체

 

4. 본인과 생계를 같이하는 2촌 이내의 친족, 본인의 배우자 또는 배우자의 2촌 이내의 친족이 상근 임원으로 있는 법인 또는 단체

 

5. 손해사정법인의 경우 법인의 임직원을 고용하고 있는 개인 또는 법인, 6. 손해사정법인의 경우 법인에 대한 출자금액이 전체 출자금액의 100분의 30을 초과하는 자

 

⑧ 보험금 지급을 요건으로 합의서를 작성하거나 합의를 요구하는 행위

 

자료출처 : 법제처

 

 

보험은 우리의 미래와 안전을 지키는 중요한 동반자입니다. 보험사고가 발생한 순간부터, 보험금이 지급되는 순간까지, 오늘 내용이 여러분께 실질적인 도움이 되기를 바랍니다. 감사합니다!

2024.02.03 - [금융정보/보험정보] - 보험사고에 따른 보험금 청구 절차와 판례 내용 확인해 보세요!

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