보험금 지급사유·면책·지급시기

오늘은 보험금 지급 사유에 관해 이야기를 나눠보고자 합니다. 보험계약이라는 약속이 어떤 상황에서 현실로 이어지는지, 그리고 보험사와의 관계에서 우리의 권리는 어디까지인지 함께 살펴보도록 하겠습니다.

 

"보험금 지급 사유"

 

▣ 보험사고로 인한 보험금 지급 : 보험회사는 보험사고가 발생하여 피보험자의 생명이나 신체에 손해가 발생하거나 재산상에 손해가 발생한 경우 보험금을 지급합니다. (상법 제665조 및 제727조)

 

▣ 일정 시점에 살아있는 경우의 보험금 지급(중도 보험금 및 만기 보험금) : 생명보험에서 보험기간 중 특정 시점에 살아있을 경우 중도 보험금을 지급하고 보험기간이 끝날 때까지 살아 있을 경우에는 만기 보험금을 지급합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제3조 제1호 및 제2호)

 

▣ 보험계약의 해지 시 보험금 지급(해약환급금) : 보험계약의 효력상실, 해약 등으로 보험금을 지급하지 않게 되었을 경우 그 계약의 보험료 및 책임준비금 산출 방법서에서 정하는 바에 따라 보험계약자에게 해약환급금을 지급합니다.

* 아래의 파란색 글자를 클릭하시면 관련 정보를 자세하게 볼 수 있으며, 우측 상단에 있는 검색(돋보기)을 통해 금융·정부지원금·부동산 관련 정보를 확인할 수 있습니다.

◈ 보험계약 고지의무, ◈ 보험 계약 시 서류(청약서·약관·증권), ◈ 보험 보장 개시 시점, ◈ 보험 가입자 의무, ◈ 보험 지급청구권·감액청구권·반환청구권·계약해지권·지정권·변경권

◈ 보험금 청구 절차와 판례, ◈ 보험사고 조사와 손해사정, ◈ 생명보험 보험금 지급사유와 면책사유, ◈ 화재보험 보험금 지급사유와 면책사항

◈ 자동차보험 보험금 지급사유와 면책사항, ◈ 책임보험 보험금 지급사유와 면책사항, ◈ 실손의료보험 보험금 지급사유와 면책사항

"보험회사의 책임면책"

 

▣ 보험회사의 책임면책 사유 : 보험사고가 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자의 고의 또는 중대한 과실로 일어난 경우 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 되며(상법 제659조),

 

보험사고가 전쟁, 그 밖의 변란으로 생긴 경우 당사자 간에 다른 약정이 없으면 보험회사는 보험금액을 지급하지 않아도 됩니다. (상법 제660조)

 

▣ 소멸시효 : 보험금청구권은 3년간, 보험료 또는 적립금의 반환청구권은 3년간, 보험료 청구권은 2년간 행사하지 않으면 시효의 완성으로 소멸합니다. (상법 제662조)

 

※ 보험금청구권은 보험사고가 발생하기 전에는 추상적인 권리에 지나지 않고 보험사고가 발생하면 구체적인 권리가 되어 그때부터 권리를 행사할 수 있으므로, 보험금청구권의 소멸시효는 특별한 다른 사정이 없는 한 보험사고가 발생한 때부터 진행하는 것이 원칙입니다.

 

그러나 객관적으로 보험사고가 발생한 사실을 확인할 수 없는 사정이 있는 경우에는 보험금 청구권자가 보험사고의 발생을 알았거나 알 수 있었던 때부터 보험금 청구권의 소멸시효가 진행합니다. (대법원 2008. 11. 13. 선고 2007다19624 판결)

"보험금의 지급 시기"

 

▣ 보험금 지급 시기 : 보험회사는 보험금액의 지급에 약정기간이 있는 경우에는 그 기간 내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금을 지급해야 합니다. (상법 제658조 전단)

 

보험회사는 보험금액의 지급에 약정기간이 없는 경우 보험계약자 또는 피보험자나 보험수익자가 보험사고 통지를 하면 즉시 보험금액을 정하고 그 정해진 날부터 10일 이내에 피보험자 또는 보험수익자에게 보험금을 지급해야 합니다. (상법 제657조 제1항 및 제658조 후단)

 

책임보험의 경우 보험회사는 특별한 기간의 약정이 없으면 채무가 확정되었다는 통지를 받은 날부터 10일 이내에 보험금액을 지급해야 합니다. (상법 제723조 제2항)

 

▣ 보험 종류별 보험금 지급 시기 : 보험금의 지급 시기는 보험의 종류에 따라 다음과 같이 나눌 수 있습니다.

 

① 생명보험 → 3영업일 이내 지급(단 지급 사유의 조사나 확인이 필요한 경우에는 10영업일 이내 지급)(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제1항)

 

② 질병·상해보험 → 3영업일 이내 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 질병·상해보험 제8조 제1항),

 

③ 배상책임보험 → 7일 이내에 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 배상책임보험 표준약관 제7조 제1항), ④ 화재보험 → 7일 이내에 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 화재보험 표준약관 제7조 제1항)

 

⑤ 자동차보험 → 7일 이내에 지급(보험업감독업무시행세칙 별표 15. 자동차보험 표준약관 제26조 제1항)

 

▣ 중도 보험금과 만기 보험금의 지급 시기 : 중도 보험금과 만기 보험금은 지급 시기가 도래하기 7일 전 그 사유와 회사가 지급해야 할 금액을 보험계약자 또는 보험수익자에게 알려야 합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제2항)

▣ 보험금 지급의 특례 : 가지급 제도보험회사가 보험금 지급 사유의 조사 및 확인을 위해 지급기일 이내에 보험금을 지급하지 못할 것으로 예상되는 경우에는 그 구체적인 사유,

 

지급예정일 및 보험금 가지급 제도에 대해 피보험자 또는 보험수익자(보험금을 받는 자)에게 즉시 통지해야 합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제3항 본문)

 

다만, 지급예정일은 다음의 경우를 제외하고는 보험금 청구 서류를 접수한 날로부터 30영업일 이내에서 정합니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제3항 단서)

 

① 소송제기, ② 분쟁조정신청, ③ 수사기관의 조사, ④ 해외에서 발생한 보험사고에 대한 조사

 

⑤ 회사의 조사요청에 대한 동의 거부 등 계약자, 피보험자 또는 보험수익자의 책임있는 사유로 보험금 지급 사유의 조사와 확인이 지연되는 경우, ⑥ 보험금 지급 사유에 대해 제3자의 의견에 따르기로 한 경우

 

위에 따라 장해 지급률의 판정 및 지급할 보험금의 결정과 관련하여 확정된 장해 지급률에 따른 보험금을 초과한 부분에 대한 분쟁으로 보험금 지급이 늦어지는 경우에는 보험수익자의 청구에 따라 이미 확정된 보험금을 먼저 가지급할 수 있습니다. (보험업감독업무시행세칙 별표 15. 생명보험 표준약관 제8조 제4항)

"보험금의 감액 지급"

 

▣ 우체국 보험의 보험금 감액 지급 : 보험계약 체결 후 2년 이내에 피보험자가 재해 외의 원인으로 사망하거나 제1급 장해 상태가 된 경우 보험금의 일부만을 지급합니다. (우체국예금·보험에 관한 법률 시행규칙 제55조 제1항)

 

체신관서는 천재지변, 전쟁, 그 밖의 변란으로 인한 보험사고가 발생하여 보험금 계산의 기초에 중대한 영향을 미칠 우려가 있을 경우 그 보험금을 감액해 지급할 수 있습니다. (우체국예금·보험에 관한 법률 제44조 제1항)

 

보험금의 감액지급률은 지급해야 할 보험금의 50% 범위에서 보험사고의 발생률 등을 고려해 우정사업본부장이 정하게 되어 있습니다. (우체국예금·보험에 관한 법률 시행규칙 제55조 제2항)

 

※ 우체국 보험의 보험금 감액지급률은 우체국 보험의 개별 약관에 명시되어 있으므로 자세한 사항은 각 개별 약관을 통해 확인하실 수 있습니다. 우체국 보험의 개별 약관은【우체국 보험-부가서비스-공시실-상품목록】에서 확인하실 수 있습니다.

 

자료출처 : 법제처

 

 

보험금 지급의 기준부터 그 지급이 이루어지는 시기까지, 보험계약자로서 알아야 할 중요한 정보를 함께 공유했습니다. 이 정보가 여러분이 보험과 관련된 결정을 내릴 때 도움이 되길 바랍니다. 감사합니다!

2024.02.01 - [금융정보/보험정보] - 보험계약자·피보험자(보험수익자)의 권리(지급청구권·감액청구권·반환청구권·계약해지권·지정권·변경권) 내용 확인해 보세요!

보험계약자·피보험자(보험수익자)의 권리(지급청구권·감액청구권·반환청구권·계약해지권·지